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各縣（市）醫(yī)療保障局，州醫(yī)療保險服務(wù)中心：

為進(jìn)一步完善我州城鄉(xiāng)居民大病保險制度，經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)將修訂后的《黔南州城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

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黔南州醫(yī)療保障局

2024年12月10日

（公開屬性：公開發(fā)布）

黔南州城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則

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第一章??總則

第一條??為進(jìn)一步完善我州城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《貴州省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號）、《省醫(yī)保局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）、《黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》（黔南府辦發(fā)〔2019〕27號）等精神，結(jié)合我州實際，制定本實施細(xì)則。

第二條??本細(xì)則適用范圍為黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”），保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。

第三條??城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）實行州級統(tǒng)籌，執(zhí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇政策和經(jīng)辦流程。

在實施過程中，按照國家、省相關(guān)政策，結(jié)合我州經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平、高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險運(yùn)行情況，適時對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇政策動態(tài)調(diào)整。

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第二章??籌資機(jī)制

第四條??大病保險籌資按照確定的籌資比例從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保人員個人不再單獨(dú)繳納大病保險費(fèi)。

第五條??大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家、省有關(guān)規(guī)定。原則上不低于黔南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年籌資總額的8%。

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第三章 ?待遇保障

第六條 ?大病保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》《貴州省基本醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。一個自然年度內(nèi)，參保人員所發(fā)生的門診慢特病、住院和重大疾病救治費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，政策范圍內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分（含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用、先行自付費(fèi)用），由大病保險分段支付。

第七條??對實行定額付費(fèi)的病種，按定額內(nèi)自付部分費(fèi)用計入個人累計自付；對實行最高限額付費(fèi)的病種，按最高限額內(nèi)自付部分計入個人累計自付，未達(dá)到最高限額的按實際發(fā)生費(fèi)用中自付部分費(fèi)用計入個人累計自付。

第八條??一個自然年度內(nèi)，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)計算一次，為7000元；年度最高支付限額為25萬元。大病保險對一類、二類救助對象執(zhí)行傾斜保障政策，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，即3500元；分段支付比例提高5個百分點(diǎn)，取消最高支付限額。分段支付標(biāo)準(zhǔn)為：

第九條??一類、二類救助對象是根據(jù)《黔南州健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》（黔南府辦發(fā)〔2022〕26號），經(jīng)相關(guān)職能部門認(rèn)定的特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)未成年人）、低保對象、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口。

第十條??大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇生效時間一致，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇中斷、終止的，大病保險待遇同時中斷、終止。

第十一條??參保人員由于第三人侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照相關(guān)職能部門確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，由大病保險按規(guī)定支付。

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第四章??承辦管理

第十二條??大病保險原則上委托商業(yè)保險公司承辦。

第十三條??堅持公開、公平、公正和誠實守信的原則，州醫(yī)療保障局通過公開招投標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱“承辦機(jī)構(gòu)”）承辦我州大病保險業(yè)務(wù)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由州醫(yī)療保障局根據(jù)實際情況提出意見報州人民政府批準(zhǔn)。

第十四條??每一承辦期原則上為3年。由州醫(yī)療保障局與承辦機(jī)構(gòu)簽訂承辦協(xié)議，對大病保險的承辦業(yè)務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。承辦協(xié)議應(yīng)明確承辦期限、保障范圍、承辦要求、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金撥付與清算、雙方權(quán)利與義務(wù)等內(nèi)容。

第十五條??遵循收支平衡、保本微利原則，通過平等協(xié)商，建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。大病保險基金出現(xiàn)超過協(xié)議約定結(jié)余的，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)返還至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。若大病保險資金出現(xiàn)虧損的，由承辦機(jī)構(gòu)與州醫(yī)療保障部門共同分析虧損情況，因承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)營不善、未嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議等導(dǎo)致虧損的，由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)；因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因?qū)е绿潛p的，結(jié)合實際虧損情況，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和承辦機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體分擔(dān)情況應(yīng)在協(xié)議中載明或補(bǔ)充。

第十六條??承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險的業(yè)務(wù)承辦、資金管理及相關(guān)信息化建設(shè)等工作，承擔(dān)開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。應(yīng)切實做好承辦對接和風(fēng)險防范工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)有效銜接。建立專業(yè)隊伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作。發(fā)揮承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，加強(qiáng)對意外傷害醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)場調(diào)查核實，對住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督審核、受理申報，配合醫(yī)療保障部門對醫(yī)療費(fèi)用開展抽查復(fù)審；定期向州醫(yī)療保障局報告有關(guān)大病保險的運(yùn)行情況，并自覺接受監(jiān)督管理和審計。

第十七條??建立大病保險承辦考核評價機(jī)制，每年對承辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與大病保險承辦管理費(fèi)用等掛鉤。

第十八條??承辦機(jī)構(gòu)在協(xié)議履行期間嚴(yán)重違反協(xié)議規(guī)定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益或嚴(yán)重?fù)p害基金安全的情況，醫(yī)療保障部門可按照承辦協(xié)議與承辦機(jī)構(gòu)終止或解除協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

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第五章??資金管理

第十九條??州醫(yī)療保障部門根據(jù)大病保險當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，定期劃撥大病保險資金至承辦機(jī)構(gòu)（年初采取預(yù)撥），作為大病保險資金。

第二十條 ?承辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范大病保險資金管理，對大病保險費(fèi)實行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。

第二十一條??每年初，州醫(yī)療保障部門與承辦機(jī)構(gòu)對上年度大病保險資金進(jìn)行對賬。每一承辦期結(jié)束后，州醫(yī)療保障局可委托第三方機(jī)構(gòu)開展承辦期內(nèi)大病保險清算工作。

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第六章??經(jīng)辦服務(wù)與結(jié)算管理

第二十二條??承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善自建的大病保險信息管理系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)有效對接，確保大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步“一站式”即時結(jié)算。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與“一站式”結(jié)算相適應(yīng)的全流程資金管控機(jī)制。承辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。要強(qiáng)化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務(wù)。

第二十三條??參保人員持有效就醫(yī)憑證（醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等）就醫(yī)，在開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實行大病保險“一站式”結(jié)算，個人只需支付由個人承擔(dān)的部分。參保人員在未開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人先行墊付后，提供所需材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工零星報銷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后，符合大病保險支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交承辦機(jī)構(gòu)支付。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到審核材料后5個工作日內(nèi)將大病保險醫(yī)療費(fèi)用撥付給參保人員。

第二十四條??上級醫(yī)保部門下發(fā)異地結(jié)算收付款通知書后，由州級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付異地就醫(yī)清算資金并上解至省級財政專戶，承辦機(jī)構(gòu)原則上在7個工作日內(nèi)對州外異地就醫(yī)直接結(jié)算發(fā)生的大病保險支出數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，核對無誤后，于10個工作日內(nèi)將核對無誤的異地大病保險結(jié)算資金支付給州級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十五條??每月醫(yī)保數(shù)據(jù)鎖定后，由承辦機(jī)構(gòu)匯總審核上月州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病保險資金明細(xì)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)后，承辦機(jī)構(gòu)于10個工作日內(nèi)足額支付應(yīng)由大病保險資金支付的費(fèi)用。

第二十六條 ?州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)對大病保險的承辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十七條??因涉及大病保險工作需要承辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和資料時，承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如實提供，不得拒絕。 ?

第二十八條??醫(yī)療保障部門根據(jù)工作需要向承辦機(jī)構(gòu)開放與醫(yī)保系統(tǒng)接口和相關(guān)數(shù)據(jù)信息，協(xié)調(diào)國家醫(yī)保信息系統(tǒng)與承辦機(jī)構(gòu)的信息對接實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時傳輸。承辦機(jī)構(gòu)要建立數(shù)據(jù)安全制度，保護(hù)參保人員個人信息，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全不泄露。

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第七章 ?其他

第二十九條??本細(xì)則由州醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條??本細(xì)則自2025年1月1日起實施，《黔南州城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》（黔南醫(yī)保發(fā)〔2019〕71號）《黔南州醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（黔南醫(yī)保發(fā)〔2023〕15號）同時停止執(zhí)行。國家、省相關(guān)政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

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《黔南州城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》政策解讀